Makakakuha ng pagkaing libre at para sa kalusugan

Punan ang form na ito sa iyong gustong wika: Español | Tiếng Việt | 中文 | English

Inaasahan namin ang pagtulong sa iyo na mag-aplay para sa libre at malusog na mga programa sa pagkain. Kumpletuhin ang form sa ibaba at makikipag-ugnayan sa iyo ang isang magiliw na espesyalista sa Food Connection sa loob ng 2 araw ng negosyo.

Makikipag-ugnayan kami sa loob ng dalawang araw ng negosyo. Kung kailangan mo ng pagkain ngayon, mangyaring tumawag sa 1-800-984-3663 Mon-Fri 8AM-5PM o 2-1-1 pagkatapos ng mga oras.

Unang Pangalan

Gitnang Pangalan

Apelyido

Numero ng Telepono (mas gusto ang cell phone):

Uri ng Telepono

Maaari ba namin kayong i-text?

OoHindi

Pinakamahusay na oras upang maabot ka

Available Lunes-Biyernes 8AM-5PM

Ginustong Wika

Iba pang gustong wika

Address

Kalye

Siyudad

Estado

Zip Code

May iba pa ba kayong gustong malaman namin tungkol sa inyong sitwasyon?

Student ID

Paano mo nalaman ang tungkol sa programang ito?

Interesado akong matuto nang higit pa tungkol sa:

CalFresh

Libreng groceries (Free Groceries)

Sa paglagay ng tsek sa kahong ito, pumapayag ako sa Second Harvest's na itabi ng data na ito.

Nakatuon kami sa iyong pagkapribado. Ang impormasyong ibibigay mo sa form na ito ay itatabi sa elektronikong paraan ng Second Harvest of Silicon Valley para makontak ka namin at mabigyan ka ng mga serbisyo. Ang iyong personal na impormasyon ay pananatiling kumpidensyal at ibabahagi lamang para sa layunin ng pagbibigay sa iyo ng mga serbisyo. Pag-aralan pa sa pamamagitan ng pagbisita sa aming Patakaran sa Pagkapribado.

Upang makakuha ng tulong sa paghahanap ng mga libreng mapagkukunan ng pagkain nang hindi itinatabi ang iyong impormasyon ng Second Harvest, o kung mayroon kang anumang mga katanungan, mangyaring tawagan kami sa 1-800-984-3663, Lunes – Biyernes 8am – 5pm.

Inaawtorisahan ko ang Pangalan ng Ka-partner (tulad ng nakalista sa ibaba) na ikonekta ako sa Second Harvest of Silicon Valley para sa mga mapagkukunan. Maaaring kabilang dito ang pagbabahagi ng protektadong impormasyon tungkol sa aking kalusugan. Binibigyan ko ng pahintulot ang Second Harvest of Silicon Valley na iimbak ang aking impormasyon sa paraang elektroniko at makipag-ugnayan sa akin sa pamamagitan ng telepono at/o text na mensahe kung nilagyan ko ng tsek ang “oo” sa itaas. Nauunawaan ko na pananatilihing kompidensyal ng Second Harvest ang aking personal na impormasyon at magbabahagi lang ng impormasyon (kabilang ang, nguni’t hindi limitado sa, katayuan ng referral at iba pang mga detalye) para sa layuning pagbibigay ng mga hiniling na serbisyo. Dagdagan ang nalalaman sa pamamagitan ng pagbisita sa aming Patakaran sa Pagkapribado. *

ShowStudentId

Pangalan ng kasosyo