Chương Trình Thực Phẩm Miễn Phí Dành Cho Quý Vị

Điền vào mẫu đơn này bằng ngôn ngữ: Español | English | 中文 | Tagalog

Chúng tôi muốn giúp quý vị ghi danh cho các chương trình thực phẩm miễn phí, lành mạnh. Hãy hoàn tất mẫu đơn dưới đây và nhân viên của chúng tôi sẽ liên hệ với quý vị trong vòng 2 ngày làm việc.

Nếu quý vị cần thực phẩm ngay bây giờ, vui lòng gọi 1-800-984-3663 Thứ Hai-Thứ Sáu, 8 giờ sáng 5 giờ chiều hoặc 2-1-1 sau giờ làm việc. Vào trang shfb.org để biết thêm thông tin

Tên

Tên đệm

Họ

Số điện thoại (ưu tiên điện thoại di động):

Loại điện thoại

Chúng tôi có thể nhắn tin cho quý vị không?

ĐúngKhông

Thời gian tốt nhất để liên lạc với quý vị

Khoảng thời gian nào từ Thứ Hai đến Thứ Sáu 8AM-5PM

Ngôn ngữ chính

Ngôn ngữ ưa thích khác

Địa chỉ

Tên đường

Thành phố

Tiểu bang

Mã bưu điện

Quý vị có muốn cho chúng tôi biết thêm tình trạng khác về mình không?

Số thẻ sinh viên

Làm thế nào bạn biết về chương trình này?

Tôi muốn tìm hiểu thêm về:

CalFresh

Chương trình thực phẩm miễn phí

Bằng việc đánh dấu vào ô này, tôi đồng ý với việc Second Harvest's lưu trữ dữ liệu này.

Chúng tôi nỗ lực hết sức để bảo mật thông tin cá nhân của quý vị. Thông tin quý vị cung cấp trong biểu mẫu này sẽ được Second Harvest of Silicon Valley lưu trữ dưới dạng điện tử để chúng tôi có thể liên hệ và cung cấp dịch vụ cho quý vị. Thông tin cá nhân này sẽ được giữ bí mật và sẽ chỉ được chia sẻ nhằm cung cấp cho quý vị các dịch vụ được yêu cầu. Truy cập Chính sách Quyền riêng tư của chúng tôi để tìm hiểu thêm.

*
Để được trợ giúp tìm nguồn thực phẩm miễn phí mà không muốn Second Harvest lưu trữ thông tin của quý vị, hoặc nếu quý vị có bất kỳ câu hỏi nào, xin vui lòng gọi cho chúng tôi theo số 1-800-984-3663, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều các ngày từ thứ Hai đến thứ Sáu.

Tôi cho phép Tên đối tác (như được liệt kê bên dưới) kết nối tôi với Second Harvest of Silicon Valley để lấy tài nguyên. Điều này có thể bao gồm việc chia sẻ thông tin sức khỏe được bảo vệ của tôi. Tôi cho phép Second Harvest of Silicon Valley lưu trữ thông tin của tôi dưới dạng điện tử và liên hệ với tôi qua điện thoại và/hoặc tin nhắn văn bản nếu tôi đánh dấu vào ô “có” ở trên. Tôi hiểu rằng Second Harvest sẽ giữ bí mật thông tin cá nhân của tôi và sẽ chỉ chia sẻ thông tin (bao gồm nhưng không giới hạn ở trạng thái giới thiệu cũng như thông tin chi tiết khác) cho mục đích cung cấp các dịch vụ được yêu cầu. Truy cập Chính sách Quyền riêng tư của chúng tôi để tìm hiểu thêm.*

Để được trợ giúp tìm nguồn thực phẩm miễn phí mà không muốn Second Harvest lưu trữ thông tin của quý vị, hoặc nếu quý vị có bất kỳ câu hỏi nào, xin vui lòng gọi cho chúng tôi theo số 1-800-984-3663, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều các ngày từ thứ Hai đến thứ Sáu.

ShowStudentId

Tên đối tác